ABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de la carbetocina 100 µg administrada vía endovenosa (EV) para la prevención de la hemorragia postparto (HPP) en gestantes con factores de riesgo para sobre-distensión uterina que requiriesen parto por cesárea. El American College of Obstetricians and Gynecologists define hemorragia postparto (HPP) como la pérdida de 1000 mL o más de sangre o la pérdida de sangre acompañada de signos y síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas postparto; independiente de la vía de nacimiento (i.e., vaginal o cesárea). En Perú, la HPP es la segunda causa de muerte materna durante el puerperio (21% de las muertes). Aproximadamente, el 80% de las HPP se deben a atonía uterina. Una de las principales causas de atonía es la distensión uterina. Los factores asociados a tal distensión incluyen: alta paridad, gestación múltiple, polihidramnios y macrosomía fetal. El presente dictamen preliminar expone la evaluación de la eficacia y seguridad de carbetocina 100 µg, EV, frente a la oxitocina, para la prevención de HPP en gestantes con factores de riesgo para sobre-distensión uterina, que requiriesen parto por cesárea. Los desenlaces de interés incluyen: frecuencia de sangrado de 1000 mL o más, histerectomía, eventos adversos, mortalidad, uso de fármacos uterotónicos y calidad de vida. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: La tecnología a evaluarse es el uso de carbetocina 100 µg EV, dosis única, para la prevención de HPP en gestantes con riesgo de sobre-distensión uterina que requiriesen parto por cesárea. Carbetocina (1-deamino-1-monocarbo-[2-0-metiltirosina]-oxitocina) es un análogo sintético de oxitocina. Al igual que esta, se une a los receptores de oxitocina del tejido muscular liso del útero, para producir contracciones rítmicas. Así, se incrementa la frecuencia de las contracciones existentes y la tonicidad del útero controlando el sangrado. Los receptores de oxitocina son escasos en mujeres no gestantes pero se incrementan durante el embarazo y alcanzan su pico al momento del parto (National Center for Biotechnology Information) . La acción uterotónica de carbetocina EV, en gestantes, tiene una duración promedio de 60 ± 18 minutos (Hunter, Schulz, and Wassenaar 1992). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de carbetocina, comparado con oxitocina, para prevenir la hemorragia postparto en gestantes con factores de riesgo para sobre-distensión uterina y que requiriesen parto por cesárea. RESULTADOS: La búsqueda bibliográfica se realizó en tres etapas. Primero se realizó la búsqueda sistemática de evidencia sobre la eficacia y seguridad de carbetocina 100 µg EV, comparado con placebo; de acuerdo con la pregunta PICO validada con los especialistas. Sin embargo, la bibliografía mostró que oxitocina sería el comparador apropiado para la presente evaluación; dado que: (i) oxitocina es recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y diversas guías de práctica clínica (GPC) internacionales para prevenir la HPP, (ii) en Perú, la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas señala que oxitocina es utilizada para el control (el cual incluye prevención) del sangrado uterino postparto, y (iii) se encuentra disponible en EsSalud para el manejo de HPP. Frente a ello, en la segunda etapa, se ampliaron los criterios de elegibilidad para incluir evidencia que compare carbetocina versus oxitocina. Sin embargo, la evidencia disponible para la población de interés de este dictamen (gestantes con factores de riesgo para sobre-distensión uterina) fue escasa. Por lo tanto, en la tercera etapa se ampliaron los criterios de elegibilidad para incluir toda GPC, ETS y RS que compare carbetocina y oxitocina en la población general de gestantes que tuvieron parto por cesárea. Al ser una población más amplia, se espera que la población de interés del presente dictamen esté incluida en estos estudios. CONCLUSIONES: Tras la búsqueda sistemática de literatura, solo se identificaron dos estudios observacionales que compararon la eficacia y seguridad de carbetocina y oxitocina en la población de interés (gestantes con factores de riesgo para sobre-distensión uterina que requirieron parto por cesárea). Ambos estudios sugieren que carbetocina y oxitocina son similares en eficacia y seguridad; sin embargo, los estudios observacionales no son suficientemente sólidos para determinar la eficacia comparativa de carbetocina frente a oxitocina, en la población de interés del presente dictamen. También se incluyeron dos GPC, dos ETS y dos RS con MA que respondían a la pregunta PICO en una población más amplia (gestantes que tuvieron parto de por cesárea). Esta evidencia indirecta coincide en que carbetocina y oxitocina son similares en eficacia (incidencia de HPP, control de sangrado) y seguridad (incidencia de eventos adversos). Carbetocina solo sería más eficaz en reducir la proporción de pacientes que requieren de tratamiento uterotónico adicional. Sin embargo, esta diferencia no conduce a una diferencia de relevancia clínica o una diferencia económicamente favorable. Con la evidencia disponible a la fecha, no se cuenta con argumentos técnicos que permitan concluir que carbetocina sea más eficaz o segura que oxitocina en la prevención de HPP en gestantes con factores de riesgo para sobre-distensión uterina. Siendo que carbetocina no ha probado ofrecer beneficios adicionales a oxitocina (alternativa disponible en el petitorio) ni en términos de eficacia, ni de seguridad o costos, oxitocina sigue siendo la mejor alternativa disponible para la prevención de HPP en la población mencionada. El Instituto de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI, no aprueba el uso de carbetocina 100 µg EV para la prevención de HPP en gestantes con factores de riesgo para sobre-distensión uterina que requiriesen parto por cesárea.
Subject(s)
Humans , Oxytocin/analogs & derivatives , Cesarean Section/instrumentation , Postpartum Hemorrhage/prevention & control , Technology Assessment, Biomedical , Cost Efficiency AnalysisABSTRACT
BACKGROUND: Postpartum hemorrhage (PPH) is a leading cause of maternal death. Despite strong evidence showing the efficacy of oxytocin in preventing PPH, use of the drug for this purpose remains suboptimal. The Uniject injection system prefilled with oxytocin (OiU) has the potential advantage, due to its ease of use, to increase oxytocin coverage rates (OCR). OBJECTIVES: To evaluate the cost-effectiveness of OiU in Latin America and the Caribbean (LAC). METHODS: An epidemiological model was built to estimate the impact of replacing oxytocin in ampoules with OiU on the incidence of PPH, quality-adjusted life years (QALYs), and costs, from a health care perspective. A systematic search for data on epidemiology and cost studies was undertaken. A consensus panel among LAC experts was performed to quantify the expected increase in OCR as a consequence of making OiU available. Deterministic and probabilistic sensitivity analyses were performed. RESULTS In the threshold analysis the minimum required increment in the OCR to make OiU a costeffective strategy ranged from 1.3% in Suriname to 15.8% in Haiti. In more than 60% of the countries, the required increment was below 5%. OiU could prevent more than 40,000 PPH episodes annually in LAC. In 27% of the countries, OiU was found to be cost saving. In the remaining 22 countries, OiU was associated with a net cost increment (0.005 to 0.847 2013 US dollars per delivery). OiU strategy ranged from being dominant to having an incremental costeffectiveness ratio (ICER) of US$ 8,990 per QALY gained. In the great majority of countries these ICERs were below one GDP per capita. CONCLUSIONS OiU was cost-saving or very cost-effective in almost all countries. Even if countries can achieve only small increases in OCR by incorporating OiU, this strategy could be considered an efficient use of resources. These results were robust in the sensitivity analysis under a wide range of assumptions and scenarios. (AU)